評論員文章

安徽省銅陵市義安區西聯鎮鐘倉衛生院家庭醫生正在為簽約的西湖村97歲老人徐易羅診療。 　　過仕寧攝

　　有病先找家庭醫生

　　有能力、水平高的家庭醫生，會被賦予管理居民健康的更大“權力”，真正成為居民健康“守門人”、醫療資源配置“關鍵人”

　　4月6日晚上8點，北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心全科醫師葛彩英接到電話，患高血壓的白女士很著急地問她：“血壓高會不會出現腦梗？會不會影響心臟？”今年59歲的白女士是簽約患者，患高血壓10年。對白女士病情比較了解，葛彩英安慰她不用緊張，繼續觀察。晚上9點和9點半，白女士再次打來電話，情緒緊張，仍問要不要上醫院看急診，需不需要加藥物。在葛醫生的安慰下，白女士終于收起了血壓計，并預約了第二天門診。

　　“簽約患者在社區門診定期取藥，監測血壓、血糖，管理上有連續性。患者需要時，家庭醫生能及時指導。連續性、針對個體的管理方式，正是家庭醫生管理高血壓、糖尿病、高血脂等慢病的優勢。”方莊社區衛生服務中心主任吳浩說，家庭醫生有相對綜合的管理優勢，還可協調資源給簽約患者提供最優治療方案。

　　居民在方莊社區簽約家庭醫生服務，除了固定一名家庭醫生，還享受著“四個一”的管理服務，包括建立一份健康檔案、簽一份協議書，為每位簽約患者發放“健康護照”，定期發一條短信、一條微信，給患者做健康教育、生活方式指導、個性化指導，簽約居民還可登錄家庭醫生服務APP，隨時互動。家庭醫生的名片訂在每本“健康護照”的第一頁。

　　在北京市西城區新街口社區衛生服務中心，全科醫師姚彌從2017年開始接診兒科患者，之前社區沒有開設兒科。姚彌的研究生導師是北京大學第一醫院兒科醫師，可以給姚彌提供指導。2016年他參加了國家全科醫生兒科專業培訓項目，夯實專業基礎。社區常備藥品中沒有兒童用藥，姚彌需要用什么藥就開個清單，由社區采購回來。

　　姚彌剛工作沒幾年，已經在社區獨當一面，成立家庭醫生工作室。“高水平的全科醫生是社區的緊缺人才，必須用好、培養好，才能給百姓提供高水平的服務。”新街口社區衛生服務中心主任李玉玲說，家庭醫生工作室是社區衛生服務的特色，由經過專業規范化培訓的全科醫生和2位高年資醫生牽頭成立，方便患者尋找心儀的家庭醫生。工作室針對患者提供一對一管理服務，有完善的工作服務流程和規范，受到居民歡迎，認可度較高。

　　葛醫生和姚醫生的“權力”越來越大，不僅管理著患者及家庭的健康，而且管控著患者的醫療費用支出。吳浩說，有能力、水平高的家庭醫生，會被賦予管理居民健康的更大“權力”，真正成為居民健康“守門人”、醫療資源配置“關鍵人”。

　　病人少了獎勵醫生

　　家庭醫生不僅提供首診、轉診等服務，還負責“省錢”。醫院的病人越少，居民越健康，醫院收入就越多，醫生薪酬也越高

　　2010年，曾在心內科干了20年的醫學博士、首都醫科大學附屬復興醫院主任醫師尹朝霞決定下社區。在北京月壇社區衛生服務中心工作5年后，2015年底，她來到深圳市羅湖區東門社區健康服務中心當主任。羅湖區對家庭醫生的重用及保健康的理念，打動了尹朝霞這位高水平全科人才。

　　在羅湖區，家庭醫生不僅要提供首診、轉診、健康管理等服務，還要負責“省錢”。羅湖區衛生計生局局長鄭理光介紹，羅湖區將醫保支出總額與上年度比對，結余獎勵、超支自負，簽約居民的行為不受影響，居民健康管理和預防保健還有目標考核。他舉例說，深圳市2015年腦卒中患者有22772例，如果健康管理做得好，這類病人減少20%，可節約醫保費用超10億元。

　　羅湖各社區的家庭醫生服務內容不僅有常規的六大項，也有各種預防保健服務、家庭病床、醫養融合養老、個性化簽約等。除了全科醫生，組成人員還有專科醫生、公共衛生人員、護理骨干、營養師、心理咨詢師、健康管理師等。醫院的病人越少，居民越健康，醫院收入就越多，醫生薪酬也越高。

　　在較早開展家庭醫生簽約服務的上海，獨具特色的“1+1+1”簽約服務已覆蓋所有社區，使社區門急診量接近三級醫院。截至2017年底，上海“1+1+1”已簽約居民超過340萬人。簽約居民門診在“1+1+1”簽約醫療機構組合內就診占74%，在簽約社區衛生服務中心就診占53%。已簽約的社區衛生服務中心同步開展“延伸處方”政策，家庭醫生可延用大醫院專科醫生開具的處方藥品，形成“基本+補充”的藥品使用聯動機制。截至2017年底，“延伸處方”共開出94余萬張。

　　何為“1+1+1”家庭醫生簽約服務？即社區居民可以選擇簽約任意1家社區衛生服務中心、1家區級醫院、1家市級醫院。除急診外，簽約居民應在社區首診，如前往上級醫院或未簽約醫院就診，都須經家庭醫生轉診，其在上級醫院的診療費用將有一定比例減免。每個社區都有標化工作量，包括六大類141項社區衛生服務基本項目，以8分鐘為1個標化工作時間，綜合考慮工作強度、風險等設定工作量。標化工作量讓每個社區“壓力山大”。

　　“1+1+1”簽約服務被業界稱為上海社區醫療“2.0”版。最近，這個“2.0”版再次提出家庭醫生“管錢”的試點改革。試點地區以家庭醫生管轄居民或簽約居民為單位，在社區衛生服務中心探索實施醫保費用額度按人頭管理，按簽約居民數量核定家庭醫生年醫保費用總額度。

　　深圳羅湖區和上海市對家庭醫生實實在在的激勵，走在全國的前列。今年國辦《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》提出，“有條件的地區可以探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊”“對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式可實行醫保總額付費，并加強考核，合理引導雙向轉診，發揮全科醫生和家庭醫生團隊在醫保控費方面的‘守門人’作用，推動醫療衛生服務由以治病為中心向以健康為中心轉變”。

　　家庭醫生有動力，居民健康有保障。“世界上較完善的衛生服務體系都由家庭醫生來負責管理百姓健康，家庭醫生或全科醫生占比越高，衛生服務效果越好。”北大醫學部全科醫學系主任遲春花說。

　　留住基層醫生人才

　　家庭醫生承擔了基本醫療的重任，應給予與之匹配的合理收入和社會地位，激勵他們更好地守護居民健康

　　今年，廣東在全省建立家庭醫生激勵機制。廣東的家庭醫生簽約實行分類簽約、有償簽約、差別化簽約，除了基本服務包，還有個性化服務包。家庭醫生與專科醫生聯動，搭建由基層醫療衛生機構內家庭醫生團隊、專科及輔助科室支持系統、綜合醫院專科醫生組成的“三環團隊”。

　　廣東省衛計委主任段宇飛介紹，2018年廣東的重點工作之一就是通過基層醫療衛生機構的履約考核，把簽約服務費兌現給家庭醫生團隊。“目前廣東已有20個地級市出臺本市家庭醫生簽約服務包及收付費標準。收取的家庭醫生簽約服務包費用不納入績效工資總額，70%至80%用于家庭醫生團隊績效分配，分配與簽約數量、有效簽約、有效履約、服務效果掛鉤，體現優績優酬、多勞多得，提高家庭醫生崗位吸引力。”

　　即使在經濟較發達的廣東省，基層人才短缺也是老大難。廣東省每萬人有2.02名全科醫生，目標是在2020年達到每萬人擁有3名全科醫生，絕大多數家庭醫生聚集在社區醫院、衛生院，服務水平不高。

　　如何營造基層良好環境留住人才？廣東決定在2017—2019年各級財政統籌安排500億元，重點補齊基層醫療衛生短板。其中包括改善基層醫療衛生機構的工作環境，同時提高生活補貼，并對基層一線業務骨干、關鍵崗位人員、一些有重大貢獻的人員予以傾斜，對鄉鎮衛生院醫務人員實行崗位津貼。

　　讓全社會重視基層執業環境和人才，也是李玉玲的建議。長久以來，基層醫療定位在“小病”，似乎比大醫院水平差，學術、科研環境也不如大醫院，如何留住高水平的家庭醫生，讓他們在社區的平臺上大展拳腳？李玉玲認為，職稱、待遇、科研等政策應形成合力，營造符合全科行業特點的環境。“學術水平提高，服務能力提高，社會地位隨之提高，自然得到全社會的尊重，從而改變人們認為家庭醫生是低級醫生的錯誤觀念。”

　　遲春花認為，家庭醫生制度是一條低成本、高效益守護居民健康的最優路徑。國外家庭醫生制度經歷了70多年才發展到今天較完善的水平，我國家庭醫生簽約服務制度剛起步，還需要很長一段時間來完善，需要繼續加大力度“強基層”，提高家庭醫生服務能力。“家庭醫生承擔了基本醫療的重任。應給予與之匹配的合理收入和社會地位，激勵他們更好地守護居民健康。”