安徽省銅陵市義安區(qū)西聯(lián)鎮(zhèn)鐘倉衛(wèi)生院家庭醫(yī)生正在為簽約的西湖村97歲老人徐易羅診療。 　　過仕寧攝

　　有病先找家庭醫(yī)生

　　有能力、水平高的家庭醫(yī)生，會被賦予管理居民健康的更大“權(quán)力”，真正成為居民健康“守門人”、醫(yī)療資源配置“關(guān)鍵人”

　　4月6日晚上8點(diǎn)，北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師葛彩英接到電話，患高血壓的白女士很著急地問她：“血壓高會不會出現(xiàn)腦梗？會不會影響心臟？”今年59歲的白女士是簽約患者，患高血壓10年。對白女士病情比較了解，葛彩英安慰她不用緊張，繼續(xù)觀察。晚上9點(diǎn)和9點(diǎn)半，白女士再次打來電話，情緒緊張，仍問要不要上醫(yī)院看急診，需不需要加藥物。在葛醫(yī)生的安慰下，白女士終于收起了血壓計，并預(yù)約了第二天門診。

　　“簽約患者在社區(qū)門診定期取藥，監(jiān)測血壓、血糖，管理上有連續(xù)性。患者需要時，家庭醫(yī)生能及時指導(dǎo)。連續(xù)性、針對個體的管理方式，正是家庭醫(yī)生管理高血壓、糖尿病、高血脂等慢病的優(yōu)勢。”方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳浩說，家庭醫(yī)生有相對綜合的管理優(yōu)勢，還可協(xié)調(diào)資源給簽約患者提供最優(yōu)治療方案。

　　居民在方莊社區(qū)簽約家庭醫(yī)生服務(wù)，除了固定一名家庭醫(yī)生，還享受著“四個一”的管理服務(wù)，包括建立一份健康檔案、簽一份協(xié)議書，為每位簽約患者發(fā)放“健康護(hù)照”，定期發(fā)一條短信、一條微信，給患者做健康教育、生活方式指導(dǎo)、個性化指導(dǎo)，簽約居民還可登錄家庭醫(yī)生服務(wù)APP，隨時互動。家庭醫(yī)生的名片訂在每本“健康護(hù)照”的第一頁。

　　在北京市西城區(qū)新街口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，全科醫(yī)師姚彌從2017年開始接診兒科患者，之前社區(qū)沒有開設(shè)兒科。姚彌的研究生導(dǎo)師是北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科醫(yī)師，可以給姚彌提供指導(dǎo)。2016年他參加了國家全科醫(yī)生兒科專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目，夯實(shí)專業(yè)基礎(chǔ)。社區(qū)常備藥品中沒有兒童用藥，姚彌需要用什么藥就開個清單，由社區(qū)采購回來。

　　姚彌剛工作沒幾年，已經(jīng)在社區(qū)獨(dú)當(dāng)一面，成立家庭醫(yī)生工作室。“高水平的全科醫(yī)生是社區(qū)的緊缺人才，必須用好、培養(yǎng)好，才能給百姓提供高水平的服務(wù)。”新街口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任李玉玲說，家庭醫(yī)生工作室是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特色，由經(jīng)過專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生和2位高年資醫(yī)生牽頭成立，方便患者尋找心儀的家庭醫(yī)生。工作室針對患者提供一對一管理服務(wù)，有完善的工作服務(wù)流程和規(guī)范，受到居民歡迎，認(rèn)可度較高。

　　葛醫(yī)生和姚醫(yī)生的“權(quán)力”越來越大，不僅管理著患者及家庭的健康，而且管控著患者的醫(yī)療費(fèi)用支出。吳浩說，有能力、水平高的家庭醫(yī)生，會被賦予管理居民健康的更大“權(quán)力”，真正成為居民健康“守門人”、醫(yī)療資源配置“關(guān)鍵人”。

　　病人少了獎勵醫(yī)生

　　家庭醫(yī)生不僅提供首診、轉(zhuǎn)診等服務(wù)，還負(fù)責(zé)“省錢”。醫(yī)院的病人越少，居民越健康，醫(yī)院收入就越多，醫(yī)生薪酬也越高

　　2010年，曾在心內(nèi)科干了20年的醫(yī)學(xué)博士、首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院主任醫(yī)師尹朝霞決定下社區(qū)。在北京月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作5年后，2015年底，她來到深圳市羅湖區(qū)東門社區(qū)健康服務(wù)中心當(dāng)主任。羅湖區(qū)對家庭醫(yī)生的重用及保健康的理念，打動了尹朝霞這位高水平全科人才。

　　在羅湖區(qū)，家庭醫(yī)生不僅要提供首診、轉(zhuǎn)診、健康管理等服務(wù)，還要負(fù)責(zé)“省錢”。羅湖區(qū)衛(wèi)生計生局局長鄭理光介紹，羅湖區(qū)將醫(yī)保支出總額與上年度比對，結(jié)余獎勵、超支自負(fù)，簽約居民的行為不受影響，居民健康管理和預(yù)防保健還有目標(biāo)考核。他舉例說，深圳市2015年腦卒中患者有22772例，如果健康管理做得好，這類病人減少20%，可節(jié)約醫(yī)保費(fèi)用超10億元。

　　羅湖各社區(qū)的家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容不僅有常規(guī)的六大項(xiàng)，也有各種預(yù)防保健服務(wù)、家庭病床、醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老、個性化簽約等。除了全科醫(yī)生，組成人員還有專科醫(yī)生、公共衛(wèi)生人員、護(hù)理骨干、營養(yǎng)師、心理咨詢師、健康管理師等。醫(yī)院的病人越少，居民越健康，醫(yī)院收入就越多，醫(yī)生薪酬也越高。

　　在較早開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的上海，獨(dú)具特色的“1+1+1”簽約服務(wù)已覆蓋所有社區(qū)，使社區(qū)門急診量接近三級醫(yī)院。截至2017年底，上海“1+1+1”已簽約居民超過340萬人。簽約居民門診在“1+1+1”簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合內(nèi)就診占74%，在簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診占53%。已簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同步開展“延伸處方”政策，家庭醫(yī)生可延用大醫(yī)院專科醫(yī)生開具的處方藥品，形成“基本+補(bǔ)充”的藥品使用聯(lián)動機(jī)制。截至2017年底，“延伸處方”共開出94余萬張。

　　何為“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)？即社區(qū)居民可以選擇簽約任意1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1家區(qū)級醫(yī)院、1家市級醫(yī)院。除急診外，簽約居民應(yīng)在社區(qū)首診，如前往上級醫(yī)院或未簽約醫(yī)院就診，都須經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診，其在上級醫(yī)院的診療費(fèi)用將有一定比例減免。每個社區(qū)都有標(biāo)化工作量，包括六大類141項(xiàng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本項(xiàng)目，以8分鐘為1個標(biāo)化工作時間，綜合考慮工作強(qiáng)度、風(fēng)險等設(shè)定工作量。標(biāo)化工作量讓每個社區(qū)“壓力山大”。

　　“1+1+1”簽約服務(wù)被業(yè)界稱為上海社區(qū)醫(yī)療“2.0”版。最近，這個“2.0”版再次提出家庭醫(yī)生“管錢”的試點(diǎn)改革。試點(diǎn)地區(qū)以家庭醫(yī)生管轄居民或簽約居民為單位，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心探索實(shí)施醫(yī)保費(fèi)用額度按人頭管理，按簽約居民數(shù)量核定家庭醫(yī)生年醫(yī)保費(fèi)用總額度。

　　深圳羅湖區(qū)和上海市對家庭醫(yī)生實(shí)實(shí)在在的激勵，走在全國的前列。今年國辦《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制的意見》提出，“有條件的地區(qū)可以探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”“對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式可實(shí)行醫(yī)保總額付費(fèi)，并加強(qiáng)考核，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在醫(yī)保控費(fèi)方面的‘守門人’作用，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變”。

　　家庭醫(yī)生有動力，居民健康有保障。“世界上較完善的衛(wèi)生服務(wù)體系都由家庭醫(yī)生來負(fù)責(zé)管理百姓健康，家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生占比越高，衛(wèi)生服務(wù)效果越好。”北大醫(yī)學(xué)部全科醫(yī)學(xué)系主任遲春花說。

　　留住基層醫(yī)生人才

　　家庭醫(yī)生承擔(dān)了基本醫(yī)療的重任，應(yīng)給予與之匹配的合理收入和社會地位，激勵他們更好地守護(hù)居民健康

　　今年，廣東在全省建立家庭醫(yī)生激勵機(jī)制。廣東的家庭醫(yī)生簽約實(shí)行分類簽約、有償簽約、差別化簽約，除了基本服務(wù)包，還有個性化服務(wù)包。家庭醫(yī)生與專科醫(yī)生聯(lián)動，搭建由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、專科及輔助科室支持系統(tǒng)、綜合醫(yī)院專科醫(yī)生組成的“三環(huán)團(tuán)隊(duì)”。

　　廣東省衛(wèi)計委主任段宇飛介紹，2018年廣東的重點(diǎn)工作之一就是通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的履約考核，把簽約服務(wù)費(fèi)兌現(xiàn)給家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。“目前廣東已有20個地級市出臺本市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包及收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。收取的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包費(fèi)用不納入績效工資總額，70%至80%用于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績效分配，分配與簽約數(shù)量、有效簽約、有效履約、服務(wù)效果掛鉤，體現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬、多勞多得，提高家庭醫(yī)生崗位吸引力。”

　　即使在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的廣東省，基層人才短缺也是老大難。廣東省每萬人有2.02名全科醫(yī)生，目標(biāo)是在2020年達(dá)到每萬人擁有3名全科醫(yī)生，絕大多數(shù)家庭醫(yī)生聚集在社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生院，服務(wù)水平不高。

　　如何營造基層良好環(huán)境留住人才？廣東決定在2017—2019年各級財政統(tǒng)籌安排500億元，重點(diǎn)補(bǔ)齊基層醫(yī)療衛(wèi)生短板。其中包括改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作環(huán)境，同時提高生活補(bǔ)貼，并對基層一線業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位人員、一些有重大貢獻(xiàn)的人員予以傾斜，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位津貼。

　　讓全社會重視基層執(zhí)業(yè)環(huán)境和人才，也是李玉玲的建議。長久以來，基層醫(yī)療定位在“小病”，似乎比大醫(yī)院水平差，學(xué)術(shù)、科研環(huán)境也不如大醫(yī)院，如何留住高水平的家庭醫(yī)生，讓他們在社區(qū)的平臺上大展拳腳？李玉玲認(rèn)為，職稱、待遇、科研等政策應(yīng)形成合力，營造符合全科行業(yè)特點(diǎn)的環(huán)境。“學(xué)術(shù)水平提高，服務(wù)能力提高，社會地位隨之提高，自然得到全社會的尊重，從而改變?nèi)藗冋J(rèn)為家庭醫(yī)生是低級醫(yī)生的錯誤觀念。”

　　遲春花認(rèn)為，家庭醫(yī)生制度是一條低成本、高效益守護(hù)居民健康的最優(yōu)路徑。國外家庭醫(yī)生制度經(jīng)歷了70多年才發(fā)展到今天較完善的水平，我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度剛起步，還需要很長一段時間來完善，需要繼續(xù)加大力度“強(qiáng)基層”，提高家庭醫(yī)生服務(wù)能力。“家庭醫(yī)生承擔(dān)了基本醫(yī)療的重任。應(yīng)給予與之匹配的合理收入和社會地位，激勵他們更好地守護(hù)居民健康。”